不符合条款,重疾险会赔付吗?-j9九游会网址

不符合条款,重疾险会赔付吗?

整个事情是这样的--

张先生在2016年12月投保了中英人寿的爱相随重大疾病保险,保额6万.

2019年5月21日,张先生开始出现胸闷、胸痛,反复发作,到医院确诊为急性冠脉综合征,冠脉重度狭窄.

住院治疗6天,做了冠状造影术及支架植入术,植入支架三枚.

随后向中英人寿申请理赔,被拒.

为什么拒赔呢?中英给出的理由是:张先生所做的手术是冠状动脉支架手术,不符合保险合同约定的轻症所做的搭桥手术(要求微创开胸).

(条款原文)

这个案件最后是判定保险公司需要赔付,判决评析很值得一看:

对于被保险人来讲,治疗时,往往会结合自身身体状况选择具有创伤性小,风险较小、并发症发生率低的治疗方式使自己所患疾病达到有效治疗,而不会想到为了得到保险金而采用保险公司限定的治疗方式.

爱相随重疾险的保险期间往往较长,随着医疗技术的进步,许多原先需开胸或开腹的治疗方式已被先进的医疗技术或治疗方式所取代,因此,爱相随重疾险治疗方式的选择不符合医疗技术发展规律.

综上,被告提供的格式条款中关于必需实际实施了开胸而采取的冠状动脉搭桥手术的约定无效.原告依据《中英人寿爱相随重大疾病保险》要求被告支付1.2万元保险金的请求,于法有据,应予支持.

大致意思就是,医疗技术会进步,被保人选择更先进、风险更小的治疗方法来治疗疾病是合理的.所以保险公司不能以不符合约定的治疗方式为由来拒赔.

有的朋友可能担心这只是个个例,小七专门去找了最新版,也就是19年12月实施的《健康保险管理办法》.其中第23条也做了相关规定:

所以我们再也不用担心,现行的医疗手段和条款有偏差的问题啦!

随着保险业逐步规范,相信以后通过保险受益的人,会越来越多.